Le concept d’IRA a profondément évoluée depuis ces dernières décennies. Il faut savoir reconnaître que l’agression rénale n’est pas synonyme de défaillance rénale.
INTRO ET DÉFINITIONS
DIAGNOSTIC ET CRITÈRES DE GRAVITE
FACTEURS DE RISQUES
CARACTERISTIQUES ET COMPLICATIONS DE L’IR
PÉRIODE PER-OPERATOIRE
TAKE HOME MESSAGE
INTRO
- Le concept d’IRA a profondément évoluée depuis ces dernières décennies. Il faut savoir reconnaître que l’agression rénale n’est pas synonyme de défaillance rénale.
- La notion d’atteinte rénale aiguë et d’agression se développent aux cotes de l’IRA.
DÉFINITIONS
Acute Kidney Injury (AKI): littéralement agression rénale aiguë. Elle se définit par une atteinte parenchymateuse rénale qui rend le rein incapable d’assumer sa fonction d’homéostasie du fait de la chute du DFG.
Acute Kidney Damage: Atteinte Rénale Aiguë. Elle fait référence à l’atteinte rénale parenchymateuse qui pourrait être mise en évidence par l’histologie ou des marqueurs d’atteinte tissulaire.
Kidney Attack: Agression Rénale Aiguë fait référence aux situations exposant le rein aux atteintes rénales et situations d’insuffisance rénale (sepsis, hémorragie, chirurgie majeure, agents dits néphrotoxiques etc …).
Maladie Rénale Chronique (MRC): Altération irréversible de la fonction rénale avec une diminution du DFG<60mL/H et une atteinte structurelle du rein (protéinurie, maladie polykystique…) depuis > 3mois .
L’insuffisance rénale aiguë peut se produire avec ou sans atteinte chronique « chronic kidney disease ».
- CLASSIFICATION KDIGO
- Classification de RIFFLE: classification clinique et biologique qui définit le degré de dysfonction rénale en incluant des critères de DFG et DU (débit urinaire)
- Classification AKIN: prend en compte des variations plus faibles de créatinémie et introduit la notion de délai de survenue des critères de DFG et DU
FDR D’IRA
- ØTerrain/pathologies sous jacentes
o Age > 65A 
o IRC
o Sexe Masculin
o Origine Ethnique Africaine
o Obésité (IMC>40)
o HTA
o Insuffisance Cardiaque Congestive
o Insuffisance hépatocellulaire
o Insuffisance respiratoire sévère
o Diabète
o Cancer
o Anémie
- Procédures/contextes
o Sepsis
o Instabilité hémodynamique
o Période peripératoire
o Chirurgie majeure (en urgence, abdomino-pelvienne, cardiovasculaire, thoracique, hémorragique)
o Brulures étendues
o Traumatisme grave
o Agents néphrotoxiques (médicaments, produits de contraste iodes)
CARACTERISTIQUES DE L’INSUFFISANCE RENALE
- Diminution de la capacité à concentrer les urines
- Excrétion de Na+ et K+ diminuée
- Diminution de la clairance de l’eau libre
- Acidose hyperchlorémique, hypocalcémie, hypermagnésemie.
- Anémie (6-8 g/dL)
- Dysfonction plaquettaire
COMPLICATIONS DE L’IR
- L’hyperkaliémie (>6.5mmol/L ou symptomatique est une indication d’EER)
- Acidose Métabolique (pH < 7.20 = indication d’EER)
- Hyperhydratation, OAP (indication d’EER)
- Troubles de l’hémostase
- HTA
PERIODE PER-OPERATOIRE
1. Mesures préventives :
- Éviter ou adapter les doses des médicaments néphrotoxiques (Aminosides, AINS, produits de contraste iodés)
- Équilibre hydroélectrolytique (dialyse la veille si chirurgie programmée, bilan ionique pré-op et correction…)
- Corriger l’anémie (Ht>25%, EPO, transfusion HB>9G/dL)
- Produits de remplissage/inotropes/vasopresseurs (maintenir la volémie pour PAM > 60mmHG et >70mmHg chez les hypertendus, attention à l’hyperhydratation). Ne pas utiliser l’HEA.
2. ALR
- Modifications pharmacologiques de AL liées à l’acidose (durée d’action prolongée, toxicité potentialisée): Pas d’adaptation particulière des dosages.
- Blocs périphériques (pas de CI en l’absence de trouble de l’hémostase, rechercher les signes de polynévrite urémique)
- Anesthésie Rachidienne: Prudence si trouble de l’hémostase (préférer AG)
3. Anesthésie générale
- Halogénés: Isoflurane > Sévoflurane (proportion de produit dérivés fluorés en quantité dosable est moindre et la concentration n’atteint pas le seuil de toxicité). Augmenter le débit de gaz frais >2L et utiliser la chaux sodée.
- Morphinomimétiques: Diminuer les doses de Morphine de 50% (DFG<50mL/min) et 75% si DFG<10mL/min. Pas d’adaptation particulière pour le autres (Suf-, al-, fentanyl).
- Hypnotiques: Pas d’adaptation particulière car le métabolisme est hépatique. Choisir en fonction de la tolérance hémodynamique.
- Curares: Pas de célocurine si hyperkaliémie. ISR avec Rocuronium si nécessité. Eviter le vécuronium et le pancuronium car élimination en partie rénale. Les molécules de choix sont le cis- et atracurium sans adaptation particulière.
- Décurarisation: Obligatoire ainsi que le monitorage de la curarisation. L’élimination de la Néostigmine est prolongée chez L’IR. Le (complexe) sugammadex est éliminé sous forme inchangée par voie rénale.
4. Monitorage
- Monitorage non invasif (PNI, ECG, Curarisation, EtCO2, SpO2, Diurèse, BIS,)
- Monitorage invasif chez les sujets instables ou à risque de surcharge volémique (KTA + GDS, KTP Swan-Ganz…)
- Préserver le capital veineux. Préférer et limiter les ponctions des VVP sur un seul bras/dos de la main ou jugulaire externe. Pour les KTC éviter les sous Clavières.
TAKE HOME MESSAGE
- Savoir identifier les patients à haut risque d’insuffisance rénale péri opératoire
- Adapter le protocole anesthésique en fonction des paramètres du patients et de la (potentielle) survenue d’IRA.
- Opter pour la stratégie de protection rénale: Optimisation hémodynamique basée sur des objectifs hémodynamiques, correction de l’anémie, éviter les agents néphrotoxiques.
DR TENKE CHRISTELLE
MAR (CMCU)
